《拉萨市医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理机制（试行）》文字解读

为进一步加强对医疗机构的监督管理，规范医疗机构执业行为，提升医疗机构及其医务人员依法执业意识，维护正常医疗秩序，保障医疗质量和医疗安全，拉萨市卫生健康委员会依据相关法律法规，制定印发了《拉萨市医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理机制（试行）》（拉卫发〔2025〕67号，2025年5月30日印发，以下简称《机制》）。《机制》正文共二十九条，围绕“总则—记分标准—记分实施—记分管理—附则”构建了完整的记分管理体系。为便于理解和执行，现对《机制》作如下解读。

一、机制定位与总体框架

（一）制定目的与依据

《机制》总则明确，为进一步加强医疗机构监督管理、规范执业行为、提升依法执业意识、维护医疗秩序、保障医疗质量与安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构投诉管理办法》等法律法规、规章及相关规定，结合本市实际制定。

（二）适用范围

《机制》明确，所称医疗机构不良执业行为，是指本市行政区域内各级各类医疗机构在医疗、预防、保健等执业活动中，违反医疗执业有关法律法规、规章制度以及诊疗规范、护理常规等行为；适用于本市行政区域内取得《医疗机构执业许可证》以及备案证的各级各类医疗机构，发生不良执业行为按本机制记分管理。

（三）属地管理原则

《机制》规定，记分遵循属地管理原则，县（区）卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构不良执业行为记分管理工作；上级卫生健康行政部门或卫生健康监督执法机构发现医疗机构存在不良执业行为的，由同级卫生健康委或卫生监督执法机构按有关规定记分。

（四）记分结果运用

《机制》明确，记分结果作为卫生健康行政部门对医疗机构进行校验、医院评审、专科建设、评先评优、项目经费管理、医务人员职称晋升、职务任免等的参考依据，实现记分与日常监管、评审评优、人事管理相联动。

二、记分标准

（一）记分档次与记分规则

《机制》规定，根据不良执业行为严重程度，一次记分分值为12分、9分、6分、4分、2分、1分共六个档次。记分遵循三项规则：一是医疗机构受到行政处罚应按本机制记分，行政处罚决定被依法变更或者撤销的，相应不良执业记分应当变更或者撤销；二是因同一不良执业行为一次被给予两种以上行政处罚的，按分值最高的情形记分；三是存在多个不良执业行为的，同类行为记分不累加，不同类型行为分别记分、分值累加计算。

（二）一次记12分情形

一次记12分的情形包括：发生重、特大医疗质量安全事件，重大医疗过失行为、其他重大安全责任或重大安全生产责任事故，造成严重后果或较大社会影响的；发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效控制措施或者隐瞒、缓报、谎报，造成较大社会影响的；发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民群众生命健康的紧急情况时，不服从卫生健康行政部门调遣的；违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液或使用非法定血源的；其他情节极其严重的不良执业行为。

（三）一次记9分情形

一次记9分的情形包括：开展禁止类医疗技术临床应用的；开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术的；为代孕提供场所、技术、设备及其他便利条件的；以“术中加价、价格欺诈、虚假诊疗”等欺诈行为谋取不正当利益的；以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保等基金或公共卫生服务资金的；转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的，将科室或者房屋承包、出租给非本医疗机构人员或其他单位并以本医疗机构名义开展诊疗活动的；不落实医疗机构安全生产责任相关规定的；其他严重违法违规执业行为。

（四）一次记6分情形

一次记6分的情形包括：擅自改变核准登记的名称、类别、经营性质、服务方式或执业地点，使用未经核准登记的名称或擅自加挂其他名称，超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动，超出许可有效期未向登记机关申请办理相关手续仍从事诊疗活动的；使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；未取得《医疗机构制剂许可证》擅自配制和使用医疗治疗用制剂的；使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品，或者使用假劣、过期、失效药品及违禁药品的；隐匿、伪造、篡改、擅自销毁病历等医疗文书，或者出具虚假医疗文书的；因乱收费、重复计费受到处罚或者违规收费的；医疗废物未按规定分类收集、存放、运输和无害化处理，或者未经处理直接排放医疗污水的；未取得《母婴保健执业许可证》《放射诊疗许可证》等相关资质擅自开展相关诊疗服务的；未按《中华人民共和国未成年人保护法》规定报告未成年人遭受侵害、实施人工流产和泄露医疗信息的；未取得《职业健康检查资质证书》从事职业健康检查或者未取得《职业病诊断资质证书》从事职业病诊断的；未经卫生健康行政部门批准擅自开展需经审批的有关医疗技术或违规提供服务的；违反药品管理有关法律法规，疏于管理，致使麻醉、精神、毒性等需严管药品流失或造成其他不良后果的；未严格执行医院感染管理有关规定造成疾病传播、流行的；未经批准擅自发布医疗广告或者未按相关规定发布医疗广告的；主观原因不加入医疗服务智能监管信息系统或者不向该系统完整推送相关数据的；以雇佣“医托”等不正当方法招揽病人的；其他较严重违法违规执业行为。

（五）一次记4分情形

一次记4分的情形包括：未按规定采购药品、医疗器械和医用卫生材料等，或者未按规定保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品、终止妊娠药品的；未按规定执行消毒、隔离制度的；违反国家放射诊疗管理等规定的；违反临床用血规定的；不按规定开展医务人员不良执业行为记分管理或者未建立医务人员执业行为档案的；发生一级医疗事故承担次要责任、二级医疗事故承担主要责任、三、四级医疗事故负有全部责任的；不履行法定传染病报告、治疗、隔离义务的；不按疫苗管理办法和疫苗接种工作规范接种各类疫苗和疫苗储运的；向科室及医务人员下达创收指标，将医疗人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，或者不落实卫生健康行政部门或医保等部门医疗费用控制要求的；住院患者抗菌药物使用强度（经CMI值校正后）未达到国家要求的；医疗机构合理用药考核结果为不合格的；其他一般违法违规执业行为。

（六）一次记2分情形

一次记2分的情形包括：擅自组织未经备案开展义诊活动的；擅自配置大型医用设备的；违反国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定的；发生一级医疗事故负有轻微责任、二级医疗事故负有次要或者轻微责任、三、四级医疗事故负有主要责任的；未按规定书写、记录、保存病历等医疗文书，未按规定保存病历、处方、门诊登记的；未按规定开展医疗机构抗菌药物、抗肿瘤药物分级管理目录备案的；未按规定报告患有严重精神疾病、肿瘤及各类死亡报告的；其他轻微违法违规执业行为。

（七）一次记1分情形

一次记1分的情形包括：《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂于明显处所的；处方印制不符合相关规定，或者违反《处方管理办法》规定用药不开具处方的；未落实《医师外出会诊管理暂行规定》的；未按规定公示医疗机构名称、等级、诊疗科目、诊疗时间、医疗服务价格等相关信息，未按规定为医务人员提供身份标识的；未按照规定向卫生健康行政部门报告医疗事故或重大医疗过失行为的；未按规定接待和处理患者投诉、信访等工作，或者不配合卫生行政部门接待、处理投诉和信访工作、不积极落实整改要求的；未落实医务人员医德考评制度的；未认真落实便民惠民措施，或者未履行告知义务侵害患者知情权的；未落实首诊负责制度、查房制度、会诊制度等医疗质量安全核心制度的；违反药物临床应用管理相关规定的；其他不予行政处罚的违法违规执业行为。

三、记分实施

（一）累积记分与周期

《机制》规定，医疗机构不良执业行为记分实行累积记分制度，记分自医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算，校验期满重新开始记分，由各级卫生健康委和卫生监督执法机构负责实施。

（二）记分依据

《机制》明确，各级卫生健康行政部门及其委托的医疗服务质量安全管理组织，应将检查中发现的问题线索及医疗事故技术鉴定结果及时通报同级卫生健康监督执法机构；行政调查的最终结论、生效的司法文书采信的医疗事故技术鉴定或医疗过错司法鉴定结论，均可以作为对医疗机构不良执业行为记分的依据。

（三）通知书送达

《机制》规定，实施记分后应在7个工作日内将《拉萨市医疗机构不良执业行为记分通知书》送达医疗机构，并抄报医疗机构登记机关作为校验依据；给予行政处罚的，在送达《行政处罚决定书》的同时送达《记分通知书》；不属于行政处罚情形但应予以记分的，应在7日内制作并送达《记分通知书》。

（四）申诉复核

《机制》第二十条规定，医疗机构对记分有异议的，可在收到《记分通知书》之日起3个工作日内向属地卫生健康行政部门申诉；卫生健康行政部门应组建由医疗机构登记机关、卫生健康监督执法机构、专业学术团体、医疗服务质量安全管理组织人员组成的专家委员会进行复核，并于7个工作日内作出裁决。

四、记分管理与结果运用

（一）暂缓校验

《机制》第二十一条规定，校验期为三年的医疗机构，校验期内记分超过36分，或者校验期为一年的医疗机构，校验期内记分超过12分的，由所在地本级卫生健康监督执法机构以《医疗机构不良执业行为处理建议函》形式告知其核准登记机关，给予“暂缓校验”结论并确定1至6个月的暂缓校验期；暂缓校验期内，校验期为一年的医疗机构记分累计超过6分、校验期为三年的医疗机构记分累计超过12分的，均认定为再次校验不合格，按相关规定处理。

（二）两级预警

《机制》第二十二条规定，医疗机构在校验期内记分超过给予“暂缓校验”结论分值三分之二，或者处于暂缓校验期的，给予红色预警，卫生健康监督执法机构应及时向属地卫生健康行政部门和登记机关通报，依法加强管理；在校验期内记分超过给予“暂缓校验”结论分值二分之一的，给予橙色预警，卫生健康监督执法机构应及时向属地卫生健康行政部门报告，会同医疗服务质量安全管理组织采取联合监督检查、增加抽检频次和曝光等措施。

（三）评先评优限制与约谈整改

《机制》第二十三条、第二十四条规定，校验期为一年的医疗机构，校验期内记分累计超过12分的，医疗机构及其负责人当年不得评先评优，所在县级卫生健康行政部门应建议主管部门对该机构主要负责人约谈、在相应范围内通报批评、责令限期整改，机构应对其负责人、相关管理人员及医务人员进行法律法规知识培训；校验期为三年的医疗机构，校验期内任一年度记分累计超过12分或者累计超过36分的，医疗机构及其负责人当年不得评先评优，所在县级卫生健康行政部门应建议主管部门对该机构主要负责人约谈、通报批评。

（四）年度报告与通报公示

《机制》第二十五条、第二十六条规定，各县（区）卫生健康行政部门每年1月31日前应将辖区内医疗机构上一年度不良执业行为记分情况向市级卫生健康行政部门报告，同时抄送市级卫生健康监督执法机构；各级卫生健康行政部门应加强监督检查，定期将记分情况进行通报和公示。

五、附则

《机制》第二十七条至第二十九条规定：本机制所称以上及以下均包含本数；本机制由拉萨市卫生健康委员会负责解释；本机制自发布之日起施行，有效期3年。

六、落实中需重点把握的几个要求

一是把准记分定位，将记分结果与机构校验、医院评审、专科建设、评先评优、项目经费及医务人员职称晋升、职务任免等刚性挂钩，发挥警示约束作用。二是严明记分标准，对照六个记分档次和各类情形，把握“从高记分、分类累加、变更撤销”的记分规则，做到有据可依、精准记分。三是规范实施程序，严格记分通知书7日内送达、抄报登记机关及3个工作日内申诉复核等时限要求，保障程序合法、救济充分。四是强化校验预警，综合运用暂缓校验、红色和橙色两级预警、评先评优限制、约谈整改等约束措施，构建立体监管格局。五是加强协同联动，落实年度报告和定期通报公示制度，健全信用管理和联合惩戒机制，形成监管合力。

各县（区）卫生健康行政部门和各级各类医疗机构应认真学习领会《机制》精神，结合实际抓好落实，引导医疗机构和医务人员依法执业、规范执业，共同维护正常医疗秩序，保障医疗质量和医疗安全。